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In-vitro-Fertilisation (IVF) Krankenversicherungsbedingungen Heilbehandlung Erfolgswahrscheinlichkeiten
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| Regelmäßig geht es um die Frage, ob der Krankenversicherer die Kosten für eine In-vitro-Fertilisation (IVF), erforderlichenfalls kombiniert mit einer intracytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI), zu ersetzen hat. | |
| Wird eine In-vitro-Fertilisation in Kombination mit einer intracytoplasmatischen Spermieninjektion vorgenommen, um die organisch bedingte Unfruchtbarkeit eines Mannes zu überwinden, so ist die Maßnahme nach der Rechtsprechung eine insgesamt auf dieses Krankheitsbild abgestimmte Heilbehandlung. Treffen körperlich bedingte Fertilitätseinschränkungen von Mann und Frau zusammen, muss der Tatrichter zunächst mit sachverständiger Hilfe klären, ob einzelne Behandlungsschritte der künstlichen Befruchtung ausschließlich durch die Erkrankung des einen oder des anderen Partners geboten sind. Nur solche isolierbaren Behandlungsschritte stellen Heilbehandlungsmaßnahmen ausschließlich des betroffenen Partners dar. Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger die Gesamtkosten für weitere Versuche der künstlichen Befruchtung im Rahmen der IVF/ICSI im tariflichen Umfang zu erstatten, solange die Erfolgsaussicht bei mindestens 15% liegt, wurde etwa von dem LG Köln im April 2006 festgestellt. | |
| Zentral die Entscheidung des BGH (IVa ZR 78/85): Die organisch bedingte Sterilität ist als Krankheit im Sinne der Krankenversicherungsbedingungen (MB/KK Abs 2 S 1) anzusehen, für welche die homologe In-vitro-Fertilisation eine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne der MB/KK § 1 Abs 2 S 1 darstellt. Die Kosten für eine In-vitro-Fertilisation - auch für mehrfache Versuche - sind im Grundsatz voll zu erstatten. Voraussetzung ist, daß die In-vitro-Fertilisation das einzige Mittel zur Herbeiführung einer Schwangerschaft ist und bei der versicherten Frau eine deutliche Erfolgsaussicht besteht. Der Kostenerstattungspflicht des Versicherers für wiederholte Fertilisationsversuche sind nach den Grundsätzen von Treu und Glauben Grenzen gesetzt. Der Versuch kann - als besonders kostenträchtige und nicht vital lebensnotwendige Behandlung - nicht auf Kosten der Versicherungsgemeinschaft beliebig oft wiederholt werden. | |
| Kritisch sind die Fälle, in den gilt: Es lässt sich eine bedingungsgemäße medizinische Notwendigkeit für weitere in Aussicht genommene Behandlungszyklen nicht mehr begründen, weil diese angesichts des Alters der Ehefrau des Klägers keine ausreichenden Erfolgsaussichten mehr bieten. Medizinisch notwendig kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen. So kann es bei unheilbaren lebensbedrohlichen Erkrankungen vertretbar sein, auch Behandlungsversuche als notwendig anzusehen, die mit nicht nur ganz geringer Wahrscheinlichkeit ihr Ziel erreichen und denen notwendigerweise Versuchscharakter anhaftet. Liegt hingegen - wie hier - eine leichtere, insbesondere keine lebensbedrohende oder -zerstörende Krankheit vor, erweist sich die in Aussicht genommene Heilbehandlung also als nicht vital lebensnotwendig und sind ihre Erfolgsaussichten in Abhängigkeit von bestimmten Voraussetzungen bereits umfangreich erforscht, so lässt erst ein höherer Grad der Erfolgswahrscheinlichkeit es als vertretbar erscheinen, die Maßnahme als bedingungsgemäß notwendig anzusehen. Von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht - und damit von einer nicht mehr gegebenen bedingungsgemäßen medizinischen Notwendigkeit der IVF/ICSI-Behandlung - ist dann auszugehen, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass ein Embryotransfer zur gewünschten Schwangerschaft führt, signifikant absinkt und eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15% nicht mehr erreicht wird. | |
| Die Übernahme der Höchstaltersbegrenzung in § 27a Abs. 3 S 1 SBG 5 in das Beihilferecht bei Aufwendungen aus Anlass einer Kinderwunschbehandlung ist verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden. | |
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